Skip to main content Skip to main navigation menu Skip to site footer

Analisis potensi fraud dalam pelaksanaan jaminan kesehatan nasional pada pelayanan kesehatan di Indonesia: tinjauan sistematis



Abstract

Background: Fraud is an action taken to gain financial benefits from a health insurance program. The development of fraud cases continues to increase from year to year. The purpose of this study is to identify the dangers associated with upcoding fraud episodes in the JKN era so that health policymakers can make informed decisions regarding national fraud prevention policies.

Methods: This study is a systematic study compiled using the PRISMA guidelines. Articles found using academic journals and Google Scholar. According to a survey of research studies, upcoding is one of the possible frauds committed by officers in healthcare facilities. Upcoding incidents are often associated with the roles of coders and supervisors.

Results: The opportunity factor, namely the lack of internal and external audits at the Puskesmas, is one of the triggering factors for fraud. It was found on the pressure factor that situational pressure and work can lead to errors in referring patients and patient complaints. Acceptance of patients who entrust treatment, as well as delays in payment of claims, have an impact on the income of the Puskesmas. The capability component, particularly the training provided to employees, was insufficient, and the leader's assertive policies had a significant impact on the position on the job.

Conclusion: Based on the research findings, it can be determined that the possibility of fraud occurs when there are four things that influence it. Healthcare providers need to adopt potential fraud management, quality control, and cost control, as well as improve internal audit systems.

 

Latar Belakang: Fraud merupakan tindakan yang dilakukan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan. Perkembangan kasus Fraud terus meningkat dari tahun ke tahun. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi bahaya yang terkait dengan upcoding episode fraud di era JKN sehingga pembuat kebijakan kesehatan dapat membuat keputusan yang tepat mengenai kebijakan pencegahan fraud nasional.

Metode: Kajian ini merupakan kajian sistematis yang disusun dengan menggunakan pedoman PRISMA. Artikel ditemukan menggunakan jurnal akademik dan Google Scholar. Menurut survei studi penelitian, upcoding adalah salah satu kemungkinan fraud yang dilakukan oleh petugas di fasilitas pelayanan kesehatan; Insiden upcoding sering dikaitkan dengan peran pembuat kode dan pengawas.

Hasil: Faktor peluang yaitu kurangnya audit internal dan eksternal di Puskesmas menjadi salah satu faktor pemicu terjadinya fraud. Ditemukan pada faktor tekanan bahwa tekanan situasional dan pekerjaan dapat menyebabkan kesalahan dalam merujuk pasien dan keluhan pasien. Penerimaan pasien yang menitipkan pengobatan, serta keterlambatan pembayaran klaim berdampak pada pendapatan Puskesmas. Komponen kemampuan, khususnya pelatihan yang diberikan kepada karyawan, tidak mencukupi, dan kebijakan tegas pemimpin memiliki dampak yang signifikan terhadap posisi dalam pekerjaan.

Simpulan: Berdasarkan temuan penelitian, dapat ditentukan bahwa kemungkinan terjadinya fraud terjadi apabila ada empat hal mempengaruhinya. Penyedia layanan kesehatan perlu mengadopsi potensi manajemen fraud, kontrol kualitas, dan kontrol biaya, serta meningkatkan sistem audit internal

Keywords: Fraud JKN puskesmas

References

  1. Taufik A. Fraud dalam Asuransi Kesehatan. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia, Jakarta. 2014.
  2. Eldayana S, Wardiyah A, Samino S. Hubungan Insentif Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dengan Motivasi Kerja Pegawai Puskesmas Metro Tahun 2014. Holistik Jurnal Kesehatan. 2015;9(2).
  3. Yaslis I. Fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional (kumpulan tulisan yaslis ilyas). Jakarta: CV Usaha Prima. 2015.
  4. Rusdiana R, Faisya AF. Pengaruh Pemberian Dana Kapitasi Dengan Motivasi Kerja Dokter Puskesmas di Wilayah Perkotaan di Indonesia. Jurnal Ilmiah Universitas Batanghari Jambi. 2020;20(2):670-4.
  5. RI K. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 52 tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2016.
  6. Mitriza A dan Akbar A. Analisis Pengendalian Potensi Fraud di Rumah Sakit Umum Daerah Achmad Moechtar Bukittinggi. Jurnal Kesehatan Andalas. 2019;8(3):493-9.
  7. Fatimah RN, Misnaniarti M, Syakurah RA. Determinan Potensi Fraud Dalam Pelaksanaan Jkn Pada Puskesmas Di Kota X. Prepotif: Jurnal Kesehatan Masyarakat. 2021;5(1):47-55.
  8. Soputan R, Tinangon J, Lambey L. Analisis Resiko Fraud terhadap Sistem Pengelolaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Di FKTP Pemerintah Kota Bitung. Jurnal Riset Akuntansi Dan Auditing" Goodwill". 2018;9(2).
  9. Yusuf Z, Nurwanah A, Sari R. Fraud pada Program Jaminan Kesehatan Nasional Perpekstif: Kompetensi Auditor Internal dengan Pendekatan Fenomenologi. Owner: Riset dan Jurnal Akuntansi. 2022;6(4):3653-69.
  10. Ratnasari D. Analisis Pelaksanaan Sistem Rujukan Berjenjang Bagi Peserta JKN di Puskesmas X Kota Surabaya. Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia. 2017; 5(2):145-54.
  11. Sumbayak JS, Anisma Y and Hasan MA. Pengaruh Keadilan Organisasi, Sistem Pengendalian Intern, Komitmen Organisasi Dan Gaya Kepemimpinan Terhadap Fraud (Fraud)(Studi Empiris Pada Kantor Cabang Utama Perusahaan Leasing Di Kota Pekanbaru). Jurnal Online Mahasiswa (JOM) Bidang Ilmu Ekonomi. 2017; 4(1):3168-82.
  12. Sukma DP, Sulistiyono A, Novianto WT. Fraud in Healthcare Service. InSHS Web of Conferences. EDP Sciences. 2018; 54:03015..
  13. Puspitasari N. Evaluasi tingkat ketidaktepatan pemberian kode diagnosis dan faktor penyebab di Rumah Sakit X Jawa Timur. Jurnal Manajemen Kesehatan Yayasan RS. Dr. Soetomo. 2017;3(2):158-68.
  14. Indriani D, Kusnanto H, Mukti AG, Kuntoro K. Dampak biaya laboratorium terhadap kesenjangan tarif INA-CBGs dan biaya riil diagnosis leukemia. Kesmas: Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional (National Public Health Journal). 2013;7(10):440-6.
  15. Iroth JS, Ahmad RA, Pinzon R. Dampak penerapan clinical pathway terhadap biaya perawatan pasien stroke iskemik akut di RS Bethesda Yogyakarta. Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana. 2017;2(1):267.
  16. Jones B, Jing A. Prevention not cure in tackling health-care fraud. World Health Organization. Bulletin of the World Health Organization. 2011;89(12):858.
  17. Rusliyanti NK, Hidayat AR, Seha HN. Analisis ketepatan pengkodean diagnosis berdasarkan ICD-10 dengan penerapan karakter ke-5 pada pasien fraktur rawat jalan semester II di RSU Mitra Paramedika Yogyakarta. Jurnal Permata Indonesia. 2016;7(1).
  18. Wardhana A, Rahayu S, Triguno A. Implementasi Clinical Pathway Tahun 2018 dalam Upaya Meningkatkan Mutu Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Koja. Majalah Sainstekes. 2019;6(1).

How to Cite

Muliarta, I. K., Jayantiari, I. G. A. M. R. ., Purwani, S. P. M. ., & Parsa, I. W. . (2023). Analisis potensi fraud dalam pelaksanaan jaminan kesehatan nasional pada pelayanan kesehatan di Indonesia: tinjauan sistematis. Intisari Sains Medis, 14(2), 903–908. https://doi.org/10.15562/ism.v14i2.1816
ACM ACS APA ABNT Chicago Harvard IEEE MLA Turabian Vancouver
Download Citation
Endnote/Zotero/Mendeley (RIS) BibTeX

HTML
0

Total
0

Share

Search Panel

I Ketut Muliarta
Google Scholar
Pubmed
ISM Journal

I Gusti Agung Mas Rwa Jayantiari
Google Scholar
Pubmed
ISM Journal

Sagung Putri M.E. Purwani
Google Scholar
Pubmed
ISM Journal

I Wayan Parsa
Google Scholar
Pubmed
ISM Journal